（一）干预流程
世界卫生组织提出伤害预防四步骤公共卫生方法，可作为儿童溺水干预的框架，即现状评估监测→确定危险因素→制定和评估干预措施→实施干预（见图４）。
图4 伤害预防四步骤公共卫生方法
1．现状评估
卫生部门通过监测、调查或常规工作记录收集儿童溺水信息，掌握儿童溺水的发生情况和危险因素等，对儿童溺水状况进行评估。
2．确定危险因素
卫生部门组织本区域内相关部门及人员进行小组讨论或个人深入访谈，利用监测和调查掌握的数据和信息，参照表1儿童溺水危险因素Haddon矩阵，结合本地区地理位置、环境特点、经济文化和儿童溺水发生情况，分析和讨论溺水发生前、发生时和发生后，儿童自身因素、作用物、物理环境和社会经济环境4个方面的危险因素存在情况，继而分析并确定本地区儿童溺水的相关危险因素与相应保护因素。
3．制定和评估干预措施
对于儿童溺水的预防，国内外已经有一些行之有效或有希望的干预措施（见表2）。各地在制定本地区的儿童溺水干预措施时，应根据当地儿童溺水现状和危险因素的评估，按照宣传教育、环境、工程、立法和评估的“5E”原则，制定本地区儿童溺水干预的措施，以减少儿童溺水的发生。
4．组织实施
政府要成立多部门组成的工作组，共同研究制定儿童溺水预防控制的行动计划，建立相关工作检查制度，定期检查设施是否到位、是否合格、是否有专人管理和维护，以组织并实施溺水干预工作。同时成立由疾病预防、妇幼保健、健康教育、教育、交通、急救医学等方面专家组成的技术指导组，提供相应的技术支持。
（二）干预策略和措施
目前，国际公认的伤害预防策略包括五个方面。①教育预防策略（Education）：包括在一般人群中开展改变态度、信念和行为的项目，同时还针对引起或受到伤害的高危个体。②环境改善策略（Environmental modification）：通过减少环境危险因素，降低个体受伤害的可能性。③工程策略（Engineering）：包括制造对人们更安全的产品。④强化执法策略（Enforcement）：包括制定和强制实施相关法律、规范，以创造安全环境和确保生产安全的产品。⑤评估策略（Evaluation）：涉及判断哪些干预措施、项目和政策对预防伤害最有效。通过评估使研究者和政策制定者知道什么是预防和控制伤害的最佳方法。以上即“5E”伤害预防综合策略，该策略的有效性在很多国家的应用实践中都得到证明，在减少与控制伤害发生与死亡方面发挥了重要作用。
此外，伤害监测、增加人体对危险因素的抵抗力、伤害后的及时急救也是减少和预防伤害的基本策略。
伤害的预防措施包括：
1．加强监护
强化成年人的监护是预防儿童溺水的重要措施。家长或看护人监管缺失或片刻疏忽是1～4岁儿童溺水的根本原因。5岁以下儿童家长或看护人应该做到：①绝不能将儿童单独留在浴缸、浴盆里，或呆在开放的水源边，不能把儿童独自留在卫生间和浴室；②无论儿童在家里、室外或其他地点的水中或水旁，家长与儿童的距离要伸手可及，专心看管，不能分心，如打电话、聊天、做家务；③儿童一定要由成人监管，不能将5岁以下的儿童交给未成年人看护；④在儿童乘船、嬉水、学习游泳时，家长应为儿童准备并使用合格的漂浮设备，如救生衣等；⑤带儿童在设有专职救生员的公共游泳场所游泳，救生员可提供救援和复苏急救，也可减少游泳儿童发生溺水的危险行为。
2．环境改善
（1）安装围栏
在池塘、小溪、沟渠等自然水体周围安装围栏已证明是预防儿童溺水有效的干预措施之一。围栏可以因地制宜，采用不同材料制作，如木板、竹条、灌木、砖、石等，围栏高度、间距应合理，并定期组织人员检查，若发现破损，应及时修补。
（2）院门或房门安装栅栏
家中有5岁以下儿童的农村家庭，如果房屋在距离池塘、小溪等自然水体25米内，应在院子或通向室外的房门安装门栅栏（如图8），以阻挡婴幼儿自行外出。
（3）水容器加盖或不存水
居民家中的水缸、水桶等蓄水容器应加盖。使用澡盆、浴缸等后马上将水倾倒干净。卫生间坐便器应盖好盖。卫生间门应上锁，避免儿童自行进入。
（4）设立醒目警示牌
在江、河、水库、鱼塘周围设立明显警示牌，进行危险提示，避免儿童接近这些危险水体（如案例5）。
案例5
某村村民刘老汉，儿子、儿媳长年在外打工，因此照看两个孙子的任务自然落到了他和老伴的身上。与大多数留守家庭一样，刘老汉平时除了照看孙子外，还要花更多的时间在田地里劳动。刘老汉家的门前有一大池塘。一天，刘老汉在家里做事，年仅2岁半的孙子独自在门口玩耍，仅仅数分钟时间，当刘老汉忙完手头的活后，就找不见孙子了。他赶紧四处寻找，只在池塘边上找到孙子的一只鞋子！事后村里和刘家共同出资用木桩将家门前的池塘围了个严严实实。不仅如此，还将家里的大门也安装了护栏。
3. 工程设施
（1）加强水井管理
为水井安装汲水泵，若无条件安装，也应加设防护盖，应注意合理设计，避免儿童攀爬或过于稀疏起不到作用，如图10～12。西部地区的“母亲水窖”也应注意取水后盖好防护盖。
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（2）架设和维护桥梁
工程部门在江、河、湖上架设安全的桥梁，已建桥梁应注意维修和保养，保证行人出行安全。
（3）铺设地下排水管道
合理构建地下管道排水系统，减少排水沟渠暴露，以减少人们接触开放性水域的机会。
（4）加强基建设施管理
给窨井、粪池、建筑工地蓄水池和石灰池加盖，并加强巡查和监督。
（5）实行预防性卫生监督
卫生监督部门在水上娱乐设施、小区的水池等建设前进行图纸审核，避免公共休闲区域的水相关设施存在儿童溺水的隐患。
4．健康教育与技能发展
（1）家庭溺水安全教育
1）健康教育和健康促进：对家长和儿童看护人进行溺水事故风险教育，强调监护的重要性，提高他们对儿童溺水危险的认识，促进看护行为改变。特别要告诫他们5岁以下儿童独自或与其他幼童一起留在水源附近的危险性。鼓励父母和看护人积极参加社区的溺水干预专题培训，学习相关知识、掌握技能、配合工作，并在学习前理清问题，有目的地学习。
2）识别家庭的危险因素：社区医生对5岁以下儿童的家庭进行定期访问，指导家长用家庭儿童安全清单定期检查家庭的溺水隐患，帮助家长发现家中存在的潜在危险，并监督其消除可能导致溺水的危险环境（见框1）。
框1 支持性家庭访视促进家长知信行改变
江西省疾控中心在崇仁县开展的“江西省儿童伤害干预试点项目”中，培训乡镇儿童伤害监测人员，监测人员入户将家庭安全清单、宣传画发放到5岁以下儿童家庭，并张贴到墙上，向家长或看护人面对面有针对性地宣传预防儿童伤害知识，积极查找和协助消除儿童家庭危险因素，组织排除家庭危险因素，督导评估，开展“安全家庭”评选活动，选出一批安全模范家庭，授予牌匾证书，宣传推广这些典型的经验。经过2年多的干预，提高了家长及看护人预防儿童伤害的认知水平。
（2）学校溺水安全教育
1）建立溺水安全教育工作领导小组：学校要成立溺水安全教育工作领导小组，儿童溺水干预工作实行责任制，将责任分解落实到部门和各责任人，逐层签订责任书，确保儿童安全（见图13）
图13 学校伤害干预工作组织机构图
2）开展教育和干预：健康教育的对象包括学生、教师、学生家长等。学校溺水干预工作是一个复杂的系统工程，强调应将学校溺水干预工作融入到日常工作中，成为日常工作的一部分，使伤害干预具有可持续性。通过培训、讲座和实地考察等方式，使学校领导和教师掌握溺水有关的法律、法规、政策和技能，了解儿童溺水的有关知识和技能、儿童溺水干预的主要策略和方法，提高学校和教师对儿童溺水严重性的认识，使学校溺水干预工作得到有效开展（见框2）。
教育的重要目的是使学生了解安全的行为方式，注重学生自救自护能力的培养与行为演练，使学生安全知识的学习和自我保护能力的培养都得到一体化实现，促进学生形成“生命宝贵、安全第一”的意识。鼓励学生积极参与预防溺水活动，使学生认识到自然开放性水域的危险和溺水的危害性，提高学生预防溺水的知识和技能，促进溺水危险行为的改变。
进行参与式教学，以提高学生了解的主动参与性，开展溺水干预相关的多种主题活动。注重结合课堂健康教育中涉及有关伤害干预的知识，开展有关伤害干预的主题班会，帮助学生掌握溺水干预的有关知识和技能。使学生做到：①不去江、河、池塘等开放性水域中游泳、捉鱼或在旁边玩耍和打闹；②即使在游泳池，也不能单独游泳，绝不能在无成人监管下游泳；③避免在不知深浅的水中跳水或潜水；④掌握施救溺水同伴技巧，当同伴落水时，在大声呼救的同时，使用树枝、木棍等施救，不能盲目下水以免造成更多的伤亡；⑤鼓励在老师指导下，有组织地游泳。
框2 中小学校溺水控制项目促进学生知信行改变和环境改善
广东省疾病预防控制中心于2006－2009年在连平县实施了“卫生乡镇溺水控制指标项目”，采用多种形式、内容，在不同时间选择不同形式对中小学生进行健康教育和环境整治。健康教育活动包括：《安全知识》小折页、小册子、案例教育，DVD动漫，致家长一封信，海报，校园广播，宣传板报，警示牌，横幅，安全知识竞赛，主题班会，手机短信，学校和老师的伤害急救技术培训。干预后学生对溺水认知水平上升20.1%；危险行为发生率下降23.6%；中小学生溺水发生率下降62.2%；溺水死亡率下降71.4%。
（3）社区溺水安全教育
研究显示，儿童溺水事件中相当一部分发生在社区，特别是在节假日、寒暑假期间，儿童在社区自由活动时更易发生溺水。在社区开展溺水安全教育的人群主要是儿童看护人（父母、其他监护人）和社区工作者、社区志愿者等。健康教育的主要内容是溺水的危险因素、看护的技巧以及急救的技能等。
1）开展目标明确的宣传：在池塘、沟渠等开放性水域分布多、距离居民区又近的地区，全方位、多渠道组织宣传教育推广活动，广泛宣传儿童溺水干预理念，向居民宣传溺水对儿童健康的危害、开放性水域的危险性以及预防措施，提高居民对儿童溺水的防范意识，加强对儿童的监管，尤其是对5岁以下儿童的照料，提高相关知识的知晓率，提高社区成员的安全意识和观念（见框3，图14）。
2）开展多层面教育培训：组织街道、社区、学校/幼儿园主管校长（园长）、保健医生/校医、教师、社区医生、居民、流动家庭、孕产妇、志愿者、项目执行人员培训；举办看护人和儿童参加的'伤害干预知识教育和儿童溺水现场急救技术的培训。组织应急救援演练，提高安全意识和自护自救技能。
框3 实施有效的社区干预
江西省崇仁县某镇水网丰富，且距离农户庭院较近。在实施“江西省儿童伤害干预试点项目”中，各村都张贴宣传画，定期出黑板报，向居民宣传预防儿童溺水知识。农忙时节，将幼儿园放学时间由下午4时30分推迟至5时30分至6时。
（4）宣传与倡导
宣传与倡导是儿童溺水干预工作的重要组成部分，包括向公众的宣传倡导和向政府有关部门的倡导。
1）向公众的宣传动员：通过主题活动和大众媒体等多种途径，开展多种形式的宣传活动，向社会公众宣传和倡导儿童溺水的危害，使人们认识到溺水的危险因素，纠正公众在溺水的原因和可预防性方面的错误认识，提高公众对儿童溺水危险的认识和关注，提高防范意识，减少危险行为（见框4）。
框4 多种形式的宣传活动唤起公众对儿童伤害的关注
在江西省崇仁县实施的儿童伤害干预项目过程中，通过多种途径，开展了多种形式的宣传活动。在报纸、广播、电视、网络等大众媒体发布相关新闻报道，电视台每月定期或不定期播放《预防儿童伤害》专题片和播放滚动式文本标语；在全县范围内群发“关注儿童，预防伤害”内容的短信；利用乡镇集会或传染病防治宣传日，向村民发放预防儿童伤害的宣传折页和环保购物袋；在各乡镇刷写固定性标语、在住宅附近张贴预防儿童伤害宣传画，提高了大众对儿童伤害预防的关注程度，增强了儿童家长预防儿童溺水的意识。
2）向其他部门的宣传倡导：许多政府部门不熟悉儿童溺水预防控制的方法。卫生部门可以通过研讨会、工作会、发布溺水事故信息、简讯、邀请相关团体讨论等形式，倡导其他部门参与儿童溺水的预防控制，提出行之有效的干预策略和措施。
（5）培训游泳技术
国外多项研究表明，5岁以上儿童学会游泳可以起到保护作用，教儿童游泳是预防溺水的有效办法。开设游泳课的学校应确定和培训教师成为有资质的教练，提供训练所用的安全游泳场所，具备预防学生在训练中溺水的应急预案和措施。在无条件拥有游泳池的农村地区，建议在自然水体修建简易的游泳设施或使用帆布等材料制作的简易泳池。教练不但要使学生学会游泳池游泳规则，而且要使学生懂得在自然水体游泳的安全要求和危险性：自然水体易受环境状况影响，如水深、水温、暗流、天气，不清澈的水体下易隐藏危险，以及无法及时实施急救等（见框5）。
框5 孟加拉安全游泳模式
由澳大利亚国家水上安全协会提供技术支持，培训儿童游泳教练，并经考核取得教练合格证，教练在社区培训4～10岁儿童，使其具备游25米并能在水中进行踩水90秒的能力，自2005年9月开始已有24 000名儿童接受培训，经过培训的儿童无1例死亡。未开展培训地区的儿童溺水死亡率高达100.3/10万。
5．医疗和救护
（1）院前急救
儿童溺水的后果包括死亡和神经系统严重损害所导致的残疾。溺水后尽早开始基础生命支持，恢复有效呼吸循环是成功复苏、降低死亡率和严重神经系统后遗症的最有效方法。澳大利亚的一项对2007年1月11天中发生的8例1.5岁至6岁溺水儿童研究发现，在溺水5分钟内由父母或目击者及时实施心肺复苏的4名儿童均存活，并无任何神经系统合并症；而另外4名儿童中有3名未进行心肺复苏，1名在溺水后20分钟进行复苏;4名儿童均未能生还。院前急救包括在事故发生地就地实施的现场急救，以及运送溺水儿童到医疗机构。在淹溺地点立即实施心肺复苏能够挽救儿童的生命，或减轻窒息对大脑的损害，避免或减轻残疾程度。溺水现场急救应包括及早呼救、开放气道、人工呼吸及胸外心脏按压等。急救者的现场抢救方法为：①水中救援：尝试救援一名溺水儿童时，救援者应尽可能快速接近溺水儿童，最好采用交通工具（船、救生筏、冲浪板或漂浮物）。救援者应时刻牢记自身安全。②心肺复苏：溺水者最初和最重要的治疗是立即给予通气，迅速开始人工呼吸能增加患儿生存的几率。通常对于意识不清的患者要在浅水或岸上开始人工呼吸。如果救援者在水中难以捏住患儿的鼻子，支撑头部并打开气道，口对鼻通气可代替口对口通气。大多数溺水者仅呛入少量的水，并很快吸入中心循环，并不会在气管内形成阻塞，有些患儿无任何吸入物，却出现气道阻塞，这是因为发生喉痉挛或屏气所致，因此，不需要清除气道中呛入的水。③在抢救的同时，溺水者可能会呕吐，澳大利亚一项10年的研究中，2/3接受人工呼吸的溺水者和86%需要胸部按压和通气的溺水者都会发生呕吐。如果发生呕吐，将患儿的头偏向一侧，用手指或布除去呕吐物。还要对病儿做好保暖护理。每位溺水儿童，即使在苏醒前仅需要简单的复苏，也需要在监护下转送至医院作进一步评估，遵循儿科高级生命支持指南处理。④现场初步心肺复苏的同时，应拨打120急救电话呼叫急救系统，做进一步救助及转运。
实施现场急救的人员为溺水现场目击者及其周边的人，包括儿童的家长、经过的路人、少年溺水者的同伴。因此，不仅要使各级医务人员掌握儿童溺水现场急救技术，更要向大众普及溺水现场急救技术，培训家长、社区居民和中学生掌握基本的急救技术。普及溺水现场急救技术的方式主要有：针对不同的人群举办专题培训班、模拟演习、观看录像、知识竞赛等。通过各种形式的教育，使居民掌握心肺复苏技术，当遇到自己孩子或路遇其他儿童溺水时，可及时实施心肺复苏，将大大增加儿童生还机会；如果学生掌握心肺复苏技术，当遇同伴或小年龄儿童溺水时，能够及时相救，不仅可以减轻溺水造成的脑损害，甚至能挽救生命。
（2）医院救护
经现场急救的溺水幸存者，被转运至医院后需进一步抢救、监护、评估和治疗，包括急诊室急救和ICU救治，稳定生命体征，减少脑损伤。医院应建立“急救绿色通道”，即对急诊的医护人员都给予儿童复苏的相关培训，从而保证在第一时间内高效、规范、畅通地救治危重患儿；治疗溺水后的一系列严重并发症，如呼吸衰竭、缺氧性脑损害、肺炎、低体温和颅脑脊柱损伤等，以减少后遗症的发生率，提高患儿的生存质量。
（三）评估
评估是将客观实际同所确定标准进行比较的过程，是项目总体规划的重要组成部分，贯穿于干预活动的始终。通过对计划和实施前的形成评估，可以了解目标人群的健康需求，制定适合目标人群的干预计划，寻找最佳的干预途径，从而使干预目标、策略、方法具有针对性；通过过程评估，可以及时发现计划实施中的偏差而采取改进措施，并根据不断出现的情况变化做出计划调整，对实施过程进行控制，使计划实施按照项目要求进行；通过效果评估和总结评估，可以评估计划成败得失，从中发现更深层次的问题，总结经验教训，重新开始新的计划。
1．溺水干预评估指标
儿童溺水的常用评估指标有：
溺水预防知识知晓率：知晓率=（被调查者合计答对题数/被调查者应答题总数）×100%；
溺水高危行为发生率：高危行为发生率=（被调查者具有高危行为的人数/被调查者总人数）×100%；
发生率：在一定期间内，一定人群中，儿童溺水新发生病例出现的频率；
2．评估设计
项目评估计划应该与项目本身同时计划和执行，在设定项目总目标和分目标的时候就应考虑需要评估哪些目标，否则很可能无法评估项目的真实影响，项目实施者认为的效果，不一定是真实的效果，需要有客观的证据。
采取哪种或哪几种类型的评估，取决于项目的目标。要根据项目目标确定采用哪种或哪几种评估类型，相应地采取哪种评估方法，从而设定有效的评估问题。例如，项目的一个目标是“目标学校高中生中，在非安全场所游泳人数减少30%”，那么评估调查的问题可以问“在过去12个月中，你在非安全场所游泳几次？”，一般，形成评估和过程评估较多使用定性评估方法，影响评估和结果评估较多使用定量评估方法。一个好的评估计划应该包括下面的框架：
（1）过程评估的计划：通常包括所需信息类型、信息来源、收集信息时间表及收集信息的方法。
（2）影响评估和结果评估的计划：通常包括要评估的样本数量、数据收集要点， 还有定量评估的设计，找到一个合适的数据分析方法。
（3）评估本身的管理和监督步骤：包括对数据收集人员的培训，在数据收集过程中进行质量控制，制定一个收集分析和报告的时间进度表。
3．评估方法
评估方法有许多种，一般在评估过程中会采用几种方法综合互补进行，评估者可以根据不同的评估需要选用合适的方法。
（1）观察法：是一种最为常用的评估方法，通常由评估者在被访者不知道的情况下进行观察，有时候也可在直接参与中进行观察，以农村社区为例：观察家长或看护人的监管行为。观察法也可以用于对干预场所的环境观察，如村落周围池塘是否加护栏；粪坑、水井是否加盖；居民家中水缸、水桶等蓄水容器是否加盖等。
（2）专题小组访谈：可用于评估的各个阶段，主要用于形成评估和过程评估。一般组织不同背景的目标人群，分别对相同问题进行讨论，从不同人群中得出对相同问题的全面看法。专题小组访谈的人数一般以7～10人为宜，讨论时间以1～1.5小时为宜。讨论要精心组织和安排，根据拟定的访谈提纲按顺序进行逐题提问，一般情况下要进行录音。问题多为开放式，避免只回答“是”、“否”的问题，要容易理解并围绕主题，一次讨论问题以不超过10个为宜。主持人要控制讨论过程，当偏离主题太远时，要及时引回主题。
（3）问卷调查：通过事先精心设计的调查表进行，可用于评估目标人群知识、信念、态度和行为的变化。设计调查表必须定义明确，用词正确清楚，变量间的逻辑关系清晰；调查以匿名方式为宜。对于行为的自我报告，有时候可用客观检测办法进行验证。如评估家长是否给蓄水容器加盖，可以问卷调查和观察法相结合进行。问题应以封闭式答案为主，这样回答方便、容易整理和分析。但希望被调查者说出自己的想法时，就要采用开放式。调查问题不宜过多，内容紧扣需要。
（4）资料检查：资料包括各种政策、制度等文件，活动记录及照片，活动的自我评估记录，平时的各种检查表记录，项目过程评估记录，健康档案等。所有资料的收集应有专人负责，要力求及时、客观、准确。在评估过程中，评估者可进行必要地核实，如：可与观察、访谈同步进行。
（5）拦截法：根据评估需要，可以在干预场所随机拦截若干干预对象就评估需要了解的情况进行提问，可用于过程评估和效果评估。如是否知道该地正在开展某项活动；是否接受过某种培训，培训内容是什么；是否对该项活动满意等等。中心拦截法所使用的问卷应简单，调查时间不宜过长。中心拦截法以其简单易用和在很大程度上能避免人为干扰等优点而被广泛应用。
此外，较常使用的方法还有特尔菲法、头脑风暴法等，常用于形成评估。
4．评估中需注意的问题
（1）不能只注重最终结果
许多人认为评估就是看最终结果是否达到了预期的目标，这是不全面的。因为项目的最终结果特别是一些大型项目往往需要较长时间才能出现，可能是5年，也可能是10年甚至更长时间。因此，评估必须重视计划实施过程中的评估，一方面可以及时发现问题，进行改进，保证项目按计划进行，有利于计划目标的实现；另一方面，可以充分利用过程评估情况对阶段结果进行全面的解释，以便得出科学全面的结论，指导以后的项目工作。
（2）尊重事实
评估者对评估结果要持客观、现实的态度，无论得到的结果是否有利于项目目标，都要进行细致地分析。首先，项目活动并非项目的全部，并不能解决所有的问题，因此，对项目的结果要持现实的态度，不能要求过高，否则常常让人失望。另外，项目工作还有很多未知的东西，而且在实施过程中存在许多不确定因素，因此，不可能每一个计划都能达到预期的结果。对没有达到预期结果的，不要简单认为是计划失败，要细致地分析原因，寻找失败的关键点和得到出乎意料的发现，从而为以后的工作积累经验教训。
（3）对照问题
对照是进行试验设计的主要原则，如果没有对照，所取得的结果就很难说清楚是由项目引起的还是由于自然过程造成的。当然，对照组的选择要注意可比性，除了比较因素外，其他因素应尽可能相同。如要评估某学校开展某一健康教育活动的效果，那么，对照学校除没有开展这一活动外，其他方面的情况如学生年龄、年级、学校环境、教学质量、学生生活习惯等，应尽可能相同。当然，并不是说每一项评估都要设立对照，如对于短期效果评估，干扰因素的作用不是很明显，自身前后比较也有较强的说服力，可以不设对照。而过程评估主要对计划执行情况评估，也可不设对照。
（4）资料收集问题
评估工作贯穿项目活动的全过程，对日常活动的详细记录和认真收集各种资料是评估的重要方面，因此，评估工作应注意日常资料的收集和保存，要认真制订并落实资料收集制度，保证资料收集的及时性、完整性和科学性。过程评估可针对干预活动设计过程评估表，表中可列出计划开展的各项活动和要求、实际实施完成情况、所取得的效果、没有完成或没有取得预期效果的原因、提出的改进意见等内容。
