申报人：_____________
地址：________________
法定代表人：_____________
被申报人：________________
申报债权数额：人民币_________________万元
申报的事实和理由：
_______________年_______________月_______________日，申报人与被申报人签订_____________合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。至_______________年_______________月_______________日，共欠申报人人民币本金___________万元，利息_______________万元，共计________________万元。其中，被申报人于_______________年_______________月_______________日的还款已经扣除。
申报人计息依据为双方签订的'合同(或人民法院判决书、调解书)。
申报人计息公式是：_____________。如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。
特此申报。
此致
_____________人民法院(受理破产案件人民法院)
申报人：_________________公司
___________年___________月___________日
