作者：賈桂林，周連生，曲愛娜，竇賀榮
【關鍵詞】 腰椎間盤突出症；圍手術期；老年患者
隨着人類壽命的延長，老年腰椎間盤突出症的發病率也有明顯上升的趨勢。常見的老年腰腿痛的臨牀症狀，主要是由於椎間盤變性，纖維環破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所致。由於長期慢性腰腿痛，嚴重影響老年人的生活質量，而且常常合併其它慢性疾病，使得手術治療較為棘手［1］。現就近年來60歲以上老年腰椎間盤突出症圍手術期的處理進展作一綜述。
1 臨牀特點
老年人腰椎間盤突出症與其它年齡段有所不同，其主要臨牀特點是：①大多數人以腰部疼痛或間歇性跛行為主要症狀。有資料顯示在224例腰椎間盤突出症中，腰痛伴腿痛212例，單純腰痛5例，單純腿痛7例，伴有間歇性跛行168例，除上述症狀外，還有其他臀部放散痛、下肢放散痛、下肢酸脹麻木、感覺減退、直腿抬高實驗陽性、膝腱、跟腱反射減退等［12］；②起病緩慢，呈漸進性發展，病程長，並有長期服藥史，部分患者可能無明顯誘因突然加重；③合併椎管狹窄發生率高，尤其是側隱窩、神經根管狹窄等病理改變；④合併內科疾病多，尤以高血壓、心臟病和糖尿病所佔比例高［3］。
2 影像學特點
影像學檢查可以進一步明確診斷，主要以X線平片、CT、MRI三項檢查為主。綜合國內近年臨牀資料顯示，老年人腰椎間盤突出症的影像學特點是：①95%的患者有腰椎生理曲線變直，並有增生骨贅形成；②近50%患者合併椎管狹窄者，也有學者報告可高達75%；③50%發生於L5、S1；④25%為2個節段椎間盤突出者；⑤70%合併側隱窩狹窄；⑥13%合併脊柱側彎；⑦78%並存小關節增生肥大內聚；⑧92%出現椎間隙狹窄；⑨13%合併椎管梗阻；⑩側方型突出者佔65%［45］。
3 手術方式的選擇
手術均採用連續硬膜外麻醉，取側卧位或俯卧位。手術原則：應同時解決椎間盤的壓迫及神經根管狹窄兩個問題，把握好手術徹底減壓和維護脊柱穩定兩個原則。手術方式的選擇應強調“個體化”的原則，根據每位患者的病情、全身情況以及對手術耐受力的不同，選擇不同的術式。目前多采用開窗術（包括潛行擴大開窗、雙側開窗或多間隙開窗）、半椎板切除、全椎板切除，術中充分摘除突出髓核或遊離髓核，合併椎管狹窄予切除增厚椎板、黃韌帶及增生內聚關節突，作椎管中央、側隱窩及神經根管減壓等［6］。
4 手術效果評價
4.1 Macnab療效評定標準
優：疼痛消失，無運動功能受限，恢復正常工作；良：偶有疼痛，能正常工作和生活；可：疼痛有改善，能做輕工作；差：神經根受壓表現，需進一步手術治療［7］。有學者報告手術治療224例，隨訪191例，平均隨訪時間為5.5年，按照此標準評定：優101例，良83例，可7例，無差例，優良率為96.3%［1］。近期併發症主要有：①硬脊膜撕裂；②切口延期癒合。另有學者報告33例獲得隨訪，隨訪時間4～36個月，平均隨訪9個月，其中優17例，疼痛消失，無運動功能受限，恢復正常工作和生活；良11例，偶有疼痛，能做輕微工作；可4例，症狀有改善，仍有疼痛不能工作；差1例，有神經根受壓表現，需進一步手術治療，優良率為84.8%［8］。
4.2 陸裕樸療效評定標準
優：腰腿痛症狀完全緩解，能參加日常活動；良：症狀解除，參加日常活動，但有輕微的殘餘症狀；可：主要症狀解除，有輕度殘餘腰腿痛麻。勞動時加重，能參加日常生活；差：症狀如舊，日常生活困難［9］。有資料顯示：手術後隨訪78例，時間7個月～3年，優65例，佔83.3%；良11例，佔14.1%；可2例，佔2.6%；優良率97.4%［9］。
4.3 中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術評分標準
優為分值大於或等於16，良為15～11分，可為1０～６分，差為5～０分。有資料顯示122例得到隨訪，隨訪時間6個月～8年，平均2.5年，按中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術評分標準：優67例，良53例，差2例，優良率98.4%［10］。
4.4 日本矯形外科學會（JOA）下腰痛療效評定標準
採用日本矯形外科學會（JOA）下腰痛療效評定標準（15分法），評分後計算改善率。改善率=（術後得分-術前得分）÷（正常15-術前得分）×100%。計算改善率時，不計入第3項分值。改善率大於75%為優，改善率小於或等於75%為良，改善率小於或等於50%為可，改善率小於或等於25%為差［11］。經手術治療按上述標準評定41例，結果優30例，良9例，可2例，優良率為95%［12］。
綜合採用上述四種療效評定標準進行評定的結果證明，老年腰椎間盤突出症，只要符合手術適應症，無手術禁忌，選擇適當的手術方式，積極進行圍手術期處理，絕大多數（94.3%）患者能獲得良好的手術效果。
5 圍手術期處理
5.1 術前準備
對老年人腰椎間盤突出症是否進行手術治療，關鍵是看患者的病情及並存疾病的情況。對於病程短、症狀輕、單節腰椎間盤膨出或合併嚴重其他系統疾患不宜手術者，可採用保守治療的方法；而病程長、症狀重、合併椎管中央或側隱窩狹窄，且無手術禁忌者，應積極採用手術治療。對於年齡問題，現已不作為重點考慮因素。國內報告最大年齡為82歲，平均64.2～67.5歲。有學者建議用ASA評分標準評估手術的風險及術後併發症發生的預示，認為該評分具有較高的預示價值，ASA級別越高，考慮手術越應慎重［4］。術前應對患者進行全面檢查，對主要臟器的功能進行正確評估，調整並改善機體耐受手術的能力。對合並高血壓患者，術前儘早給予降壓治療，使收縮壓保持在120～150 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，舒張壓60～90 mmHg為妥。冠心病患者應用擴張冠狀動脈血管、營養心肌的藥物，減輕心肌缺血。對於合併糖尿病患者，血糖應控制在8.0 mmol/L以下，餐後血糖在10.0 mmol/L。對於全身情況較差者，應積極糾正貧血。對合並水電解質及酸鹼平衡紊亂者，應給予糾正［56］；術前常規檢查心、肺、肝、腎功能、血常規、出凝血時間、血小板等。術前2周戒煙，預防性應用抗生素，術前12 h禁食，6 h禁水，術前1 d晚酌情給予鎮靜劑。術晨灌腸，必要時留置導尿管，術前30 min肌注安定［9］。
5.2 術中處理
對於年齡較大或合併有心肺疾患的患者，最好選用對心肺功能影響小、鎮痛效果好、操作簡單的持續硬膜外麻醉。鑑於老年人腰椎間盤突出症的發生多與腰椎管退行性狹窄伴行，因此，手術摘除髓核應同時擴大椎管，尤其是神經根管，並遵循“有限手術”的原則，避免手術引起的腰椎不穩和併發醫源性椎管狹窄，具體手術方式可根據不同情況進行選擇［6］。也有學者指出，徹底減壓清除一切致壓因素是保證手術獲得優良效果的關鍵，提出了“擴大減壓”的概念［1］。即常規探查側隱窩及神經根管，清除所有局部的骨性及軟組織性壓迫因素。心電監護，嚴密監測心電圖、心率、血氧飽和度，必要時請內科醫師協助，以便能及時處理心肺功能不全所引起的各種併發症。術中操作要有針對性，減少不必要的探查，儘可能縮短手術時間，徹底止血。
5.3 術後處理
目前比較統一的看法是術後早期有序的進行功能鍛鍊。所謂早期，主要是卧牀時間問題，目前國內尚無統一的標準，有學者主張不論手術方式如何一律卧牀3～4周［13］。也有學者提出，術後急性反應期過後既可在腰圍保護下起牀活動，椎板開窗顯露的卧牀3 d即可，半椎板不超過5 d，全椎板不超過1周［1］。但下牀活動的前提應在腰圍保護下使腰部制動，制動時間不少於6周。也有學者主張半椎板切除1周後下牀活動［6］。所謂有序，就是有計劃地協助並指導患者進行下肢肌、腹肌、腰背肌的功能鍛鍊。循序漸進，堅持不懈，並遵守“個性化”的'原則。嚴密監測重要臟器的功能情況，定時監測病人的生命體徵，注意血壓變化，尿量情況。由於手術可能導致老年患者並存疾患的反覆或加重，並容易發生併發症，應積極地進行預防和處理。如多數老年人存在不同程度的骨質疏鬆，不宜過久卧牀或制動；老年人的凝血功能較差，術後椎管內出血相對較多，血腫機化形成，椎管內纖維粘連；應保持大便通暢，減少腹壓增高，預防血栓形成。
總之，對老年腰椎間盤突出症應全面考慮，充分考慮到老年患者生理特點及脊柱退行性變的解剖特點，對於診斷明確、短時期保守治療無效的患者，在對每一個患者進行診治時，充分考慮其個體化、多樣化的特點，有針對性的採取預防和治療措施，注意手術方式的選擇，重視圍手術期處理，儘可能減少手術創傷，減少腰椎不穩定的因素，是獲得良好的手術療效、減少術後併發症的重要保證［10］。
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