治療協議書

治療協議書1

甲方：_________________________

乙方：_________________________

甲、乙雙方經過認真協商，甲方將對乙方所患有的_________進行有效的藥物治療，直至臨牀治癒為止，並對有關事宜達成如下協議

一、包治內容

乙方將使用由甲方提供的“_________”藥品，在包治期內對所患有的_________進行有效治療，直至臨牀治癒為止。如在規定時間內沒有達到預期效果，甲方將返還乙方所購全部“_________”藥品費用。

二、臨牀治癒標準

乙方身體各部位患有的_________得到全面的平復，完全的改觀，並不再有新的_________生成。對於極個別重度患者，治療後如有極少數的_________也視為臨牀治癒。

三、甲方責任義務

1．根據乙方的病情，保證質量及時提供足夠數量的“_________”藥品。

2．在治療期間專業人員指導乙方用藥，並進行全面的跟蹤服務，對乙方用藥期間內所出現的各種反應，做及時妥善處理。治療期間甲方根據市場條件將免費為乙方做皮膚護理_________次。

3．乙方完成協議內治療後，甲方將向乙方免費提供一套“_________”藥品以便乙方進一步鞏固和穩定治療效果。乙方完成協議治療後將作為甲方檔案客户，對甲方的一切產品享有終生優惠。

四、乙方責任義務

1．乙方在使用“_________”藥品之前應詳細閲讀藥品使用説明書，並按説明書要求或在甲方專業人員指導下使用藥品，對不按要求使用藥品所造成的一切後果均由乙方負責。

2．在治療期間，乙方每隔10－15日到甲方指定的地點接受專業人員的指導。

3．在治療期間，乙方應積極配合甲方開展工作，將乙方的姓名、病史病歷、家庭住址、聯繫電話提供給甲方，以便甲方進行跟蹤服務，甲方將乙方個案資料予以登記存檔。

五、包治實施辦法

1．如乙方的治療效果達不到甲方承諾標準，甲方負責退回乙方全額購藥款，並返還乙方存放在甲方的全部資料。

2．如乙方為中重度患者，一般治療期為_____個月，即_____個療程。輕度患者一般治療期為一個療程左右，請在專家指導下用藥

3．乙方以現金形 式購買甲方“_________”回家自己服用，甲方負責定期檢查指導。

4．甲方保證乙方在規定的治療時間內，連續按規定藥量或在甲方專業人員指導服藥情況下得到臨牀治癒效果。

六、付款及取藥

1．對中重度患者協議生效後，乙方可一次性購買，也可分期購買，但每次購藥不少於_________個療程。

2．購買藥品時，甲方必須向乙方提供購買“_________”信譽卡。

3．包治期滿後，乙方持甲方出具的信譽卡以享受甲方的藥品饋贈和優惠。

七、協議的終止

1．甲、乙雙方協議期內完成治療後，達到本協議規定的臨牀治癒標準，協議自然終止。

2．乙方在治療期間始終未達到協議臨牀治癒標準，甲方退回乙方全部購藥費用後，協議自然終止。

3．治療期間內如產生嚴重的藥物反應，或其他原因被甲方專業人員確定乙方不適合繼續服用該藥品，乙方可向甲方退回所有剩餘藥品，甲方應向乙方退回藥款，協議自然終止。

4．乙方未按本協議第四條1、2項規定執行，或在包治期自動放棄購藥，甲方有權終止協議，並不予退回乙方的剩餘藥物。

5．在協議期間內，發生不可抗拒原因，協議自然終止。

八、其它

1．本協議與甲、乙雙方達成的其它相關協議具有相同的法律效力。

2．本協議由消費者協會監督實施。甲、乙雙方發生爭執，本着友好協商解決，解決未果提交消費者協會仲裁。

3．本協議與甲方出具給乙方的信譽卡共同使用才具有法律效力。

4．本協議一式二份，甲、乙雙方各持一份，本協議經甲、乙雙方簽字後生效。

甲方（蓋章）：_________　　乙方（簽字）：_________

代表（簽字）：_________

_________年____月____日　　_________年____月____日

治療協議書2

尊敬的患者您好：

根據您的請求，我院擬根據非本院的自購藥品為您進行靜脈輸液治療。鑑於靜脈輸液治療具有很大的風險，因此現將有關事項向您説明如下，請您在接受治療前務必仔細閲讀。如您有任何不明之處，敬請及時提出，您將會得到詳細的解答。

1、靜脈輸液治療具有較大的風險性，常見的不良反應應包括但不限於輸液反應（含遲緩反應）、過敏性休克（含遲緩反應）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等情況，嚴重時可危及生命，非因本單位藥品所以無法承偌完全避免，但護士已嚴格遵守操作規程，將上述風險降到最低程度，如出現上述問題患者負全部責任與本單位無關。

2、患者自購的藥品的質量在以下情況可能出現假藥、變質、失效等（1）在醫院、藥店存儲或銷售過程中（2）患者購買後存儲過程中（3）在無資質單位購買藥品（4）醫院、藥店不知情的情況下藥品在生產單位已出現問題的等，雖然患者或已提供藥品購買發票但藥品因以上情況依然會出現無法預知後果（例如輸液反應（含遲緩反應）、過敏性休克（含遲緩反應）即可性或遲髮型死亡、心慌、憋氣、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等），所以因以上原因出現的後果患者承擔全部責任，本單位不承擔任何責任。

3、青黴素類、頭孢類藥品在輸液的過程中、過程後、幾天後雖已做皮試（—）仍可出現因患者自身原因出現的不可預知後果，本單位已向患者解釋清楚並建議住院輸液進行觀察，患者仍堅持在我院治療者如出現任何後果本單位不承擔任何責任。

再次確認：我已仔細閲讀上文並理解其含義，能夠達到其各項要求。對於我提出的問題，護士、大夫已經進行了詳細的解答。

我申請並同意醫院為我進行自帶藥品輸液治療，願意承擔可能發生的各種風險。

患者請複寫以上一句話

患者或家屬簽字

年 月 日

治療協議書3

甲方：_________

乙方：_________

一、診斷：

1．晨僵至少1小時／天，病程至少6周。

2．3個或3個以上關節腫脹。

3．對稱性關節腫脹。

4．腕，掌指，近端指間關節腫脹。

5．類風濕結節。

6．手指關節x線改變（至少有骨質疏鬆和關節間隙狹窄）。

7．類風濕因子陽性。

以上7項中具備4項或四項以上即可診斷類風關。

二、乙方承諾事項：

須是確診的類風濕患者。（向甲方提供二級以上醫院診斷結果及完整病歷）

須按甲方規定的治療方案進行正規服藥，治療。

乙方有義務如實向甲方提供治療效果情況，接受甲方的隨訪。不得隱瞞關於病情的任何事項。

預防並積極治療感染，預防感冒。

非惡性類風濕關節炎。

三、甲方承諾事項：

療效評定：按國家有關類風關療效評定標準進行評價。療效評定根據國家類風關療效評定標準分為4級：i．臨牀治癒；ii．顯效（控制）；iii．緩解（有效）；iv．無效。

按臨牀病理分期：第一期（滑膜炎期）病人，通過_________治療二年，疼痛，晨僵，腫脹症狀消失，功能活動恢復，自覺症狀消失，達到臨牀治癒標準。第二期（血管翳形成期）病人，通過_________治療三年，疼痛，晨僵，腫脹症狀消失，自覺症狀消失，功能活動恢復，病情穩定，達到控制（顯效）標準。第三期（纖維化或硬化期）病人，通過_________治療四年，自覺症狀消失，功能活動改善，好轉，病情穩定，生活質量提高，達到緩解標準。

按臨牀分期：急性期病人，通過_________治療二年，疼痛，晨僵，腫脹症狀消失，功能活動恢復，自覺症狀消失，到臨牀治癒標準。亞急性期病人，通過_________治療三年，疼痛，晨僵，腫脹症狀消失，自覺症狀消失，功能活動恢復，病情穩定，達到控制（顯效）標準。慢性期病人，通過_________治療四年，自覺症狀消失，功能活動改善，好轉，病情穩定，生活質量提高，達到緩解標準。

承諾臨牀治癒，但治療後只達到顯效（控制）標準的，繼續為其治療，治療費用按60％收取，直至達到承諾標準；承諾臨牀治癒治療後只達到緩解（有效）標準的，繼續為其治療，治療費用按50％收取，直至達到承諾標準。承諾臨牀治癒而治療無效的，繼續為其治療，免收治療費用，直至達到承諾標準。

承諾顯效（控制）達到緩解（有效）標準的，繼續為其治療，治療費用按50％收取，直至達到承諾標準。承諾顯效（控制）而治療無效的，繼續為其治療，免收治療費用，直至達到承諾標準。

四、乙方故意隱瞞，虛構病情，達到預期效果後，故意謊稱未達到治療效果的，甲方有權進行調查核實。如經核實為故意隱瞞者，乙方應按治療費用的兩倍賠償甲方。

五、本協議一式二份，簽字後生效。

甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________

代表（簽字）：_________ 代表（簽字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

治療協議書4

醫療協議書

甲方：____________________

乙方：____________________

甲方因患疾病，在乙方處診治。但甲方要求在家輸液治療，可是治療的安全問題不能保障，在家裏輸液，缺乏搶救設施，一旦出現藥物反應和個體差異照成的反應，就有很大風險。有很多的搶救和治療機會都會喪失，在很大程度上會給病人帶來身體上的痛苦或者生命危險。經雙方友好協商，達成如下協議，以便共同遵守：

1、甲方患有__________，自願回家輸液治療

2、甲方的權利和義務

a．甲方必須如實反映病情症狀、家族史、過敏史，以及提供原治療醫院的病歷及檢驗數據，並對其真實性負責。

b．甲方需嚴格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導方法正確用藥，並隨時（第一時間）向乙方反饋 治療效果和體質反應。

C因路途耽擱（不可抗拒力）而造成的搶救不及時後果甲方自負

3、乙方的權利和義務

a．乙方有權詳細瞭解甲方的病情的起因，症狀及原治療醫院的病歷以檢驗數據，但有義務替甲方保密。

b．乙方保證盡最大可能為甲方提供及時的醫療服務。

C 甲方患有嚴重疾病，超出乙方的診療水平，乙方建議甲方轉上級醫院治療但甲方拒絕轉診或者延誤轉診治療時間而出現的不良後果責任由甲方自負。

4、本協議經甲乙方雙方簽字蓋章後生效。

甲方：________________（簽字）

乙方：________________（簽字）

日期：_______年_____月______日

治療協議書5

甲方：_________

乙方：_________

一、診斷：

1．晨僵至少1小時／天，病程至少6周。

2．3個或3個以上關節腫脹。

3．對稱性關節腫脹。

4．腕，掌指，近端指間關節腫脹。

5．類風濕結節。

6．手指關節x線改變（至少有骨質疏鬆和關節間隙狹窄）。

7．類風濕因子陽性。

以上7項中具備4項或四項以上即可診斷類風關。

二、乙方承諾事項：

須是確診的類風濕患者。（向甲方提供二級以上醫院診斷結果及完整病歷）

須按甲方規定的治療方案進行正規服藥，治療。

乙方有義務如實向甲方提供治療效果情況，接受甲方的隨訪。不得隱瞞關於病情的任何事項。

預防並積極治療感染，預防感冒。

非惡性類風濕關節炎。

三、甲方承諾事項：

療效評定：按國家有關類風關療效評定標準進行評價。療效評定根據國家類風關療效評定標準分為4級：i．臨牀治癒；ii．顯效（控制）；．緩解（有效）；iv．無效。

按臨牀病理分期：第一期（滑膜炎期）病人，通過_________治療二年，疼痛，晨僵，腫脹症狀消失，功能活動恢復，自覺症狀消失，達到臨牀治癒標準。第二期（血管翳形成期）病人，通過_________治療三年，疼痛，晨僵，腫脹症狀消失，自覺症狀消失，功能活動恢復，病情穩定，達到控制（顯效）標準。第三期（纖維化或硬化期）病人，通過_________治療四年，自覺症狀消失，功能活動改善，好轉，病情穩定，生活質量提高，達到緩解標準。

按臨牀分期：急性期病人，通過_________治療二年，疼痛，晨僵，腫脹症狀消失，功能活動恢復，自覺症狀消失，到臨牀治癒標準。亞急性期病人，通過_________治療三年，疼痛，晨僵，腫脹症狀消失，自覺症狀消失，功能活動恢復，病情穩定，達到控制（顯效）標準。慢性期病人，通過_________治療四年，自覺症狀消失，功能活動改善，好轉，病情穩定，生活質量提高，達到緩解標準。

承諾臨牀治癒，但治療後只達到顯效（控制）標準的，繼續為其治療，治療費用按60％收取，直至達到承諾標準；承諾臨牀治癒治療後只達到緩解（有效）標準的，繼續為其治療，治療費用按50％收取，直至達到承諾標準。承諾臨牀治癒而治療無效的，繼續為其治療，免收治療費用，直至達到承諾標準。

承諾顯效（控制）達到緩解（有效）標準的，繼續為其治療，治療費用按50％收取，直至達到承諾標準。承諾顯效（控制）而治療無效的，繼續為其治療，免收治療費用，直至達到承諾標準。

四、乙方故意隱瞞，虛構病情，達到預期效果後，故意謊稱未達到治療效果的'，甲方有權進行調查核實。如經核實為故意隱瞞者，乙方應按治療費用的兩倍賠償甲方。

五、本協議一式二份，簽字後生效。

甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________

代表（簽字）：_________ 代表（簽字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

治療協議書6

甲方：儒釋道健康療愈會館

乙方：經合同雙方共同協商，就《陀羅尼特效療效茶》治療效果相關事宜，簽訂本合同。望雙方共同遵守。

簽約治療前，乙方需向甲方提供最近一週的身體健康體檢報告（市級以上醫院出具）或甲方指定的健康體檢的醫療機構，以及近期食用的藥品、保健品等。

陀羅尼特色療效茶產品功能介紹

清除血液中的毒素和垃圾,淨化血液,激活人體細胞,增強免疫力,調理各種慢性疾病!

如下協議：

一：甲方給乙方提供治療的服務。

二：乙方用甲方儒釋道健康療愈會館《陀羅尼特色療效茶》配合治療。

三：根據患者病情、治療為六個療程、治療週期為十二個月。

四：治療費用總共是元（人民幣）整、乙方需一次性交清。（乙方疾病提前治癒，甲方將退還乙方剩餘治療金）

五：甲方承諾和乙方簽約、如治療期內沒有任何效果、甲方全部退還乙方所交付的全部費用。

六：治療期間甲方不得向乙方收取其他額外費用。

七：如果乙方除患有之外的其它疾病、到甲方處接受治療的、甲方另給予一定的優惠減免治療。

八：乙方在治療過程中必須遵守甲方的治療方案，配合治療，中途不得放棄治療，否則甲方不予以退回乙方治療金。

此協議為一式兩份、簽字、蓋章後生效。

甲方： 乙方（姓名）

地點： 身份證號碼：

聯繫方式： 聯繫方式：

日期：年

治療協議書7

“基因綜合性祛痘“療法是本院聯合國內多家醫學美容科研機構運用傳統中醫祕方辨證施治，配合本院獨家的治療技術，經過多年的深入研究和臨牀經驗所總結出來的一整套純中醫基因綜合性祛痘療法。本院與多家研究院建立長期的技術和產品的交流合作，全面負責多項科學成果在中國交流與推廣，現鄭重承諾：

一：本療法系純中醫中藥加獨家的治療技術和100%的中藥外用膜，絕對不含激素重金屬等對人體有害的物質；

二：本院以保護個人隱私為已任，妥善保管顧客所填寫的個人資料，建立個人檔案，因人而異的設計療程； 三：顧客自願接受本院的“基因綜合性祛痘”治療並按本院設計的療程定期到本院接受祛痘治療，否則本院將不承擔祛痘效果的責任；

四：接受本祛痘治療時顧客必須按本院搭配的修復產品使用；

五:經過本院專業技術導師辨證，該顧客面部色痘屬於： 本院承諾在設定療程內根除，面部皮膚恢復到正常狀態，達不到承諾金額退款；

六：治療前、療後現場拍照，顧客簽字為證。療程結束顧客確認、簽字，本協議履行完畢； 七:本協議書一式兩份，雙方各持一份，簽約承諾，法律效應，雙方簽名後生效。

專業技術導師 顧客

治療協議書8

患者：陳紅羣，男 38歲

因頭部外傷1+年，

頭部缺陷處有包塊，應該是放置導管問題，本診所未參加其手術對該病情不瞭解，建議到長沙湘雅醫院複查，多次勸説，患者拒絕，要求在本診所繼續康復治療，如在治療期間出現任何意外，概與本診所及其醫護人員無關，一切後果由患者本人及其家屬承擔，患者及家屬簽字為證，

患者及家屬簽字處：

日期：

治療協議書9

甲方:

乙方(消費者):身份證號:

面部檢測及協議：治療費用： 大寫

乙方知道在正常的生理情況下,任何器官或組織發生病變後修復都需要一個過程，而祛斑、祛痘、美白等更是一個漫長的蜕變過程，

乙方須知；任何皮膚治療均只能達到90%左右的效果，需要雙方密切配合方能達到最佳效果

乙方在充分了解甲方獨有的"霧化祛斑抽色原理"後，同意甲方運用該技術為乙方治療。雙方經平等、友好協商達成一致，訂立本協議。

一、"霧化祛斑抽色"系甲方獨有技術，乙方承諾為整個治療過程中獲知的技術保密。

二、甲方保證：以保護個人隱私為已任，妥善保管顧客所填寫的個人資料及治療情況，絕不向任何第三方泄露和提供。甲方需因人而異設計治療方案建立乙方個人檔案，乙方應當如實告知其身體情況（包括是否有其他不宜適用該技術的病症等）如：曾患過嚴重的皮膚病症等。

三、乙方承諾：自願接受甲方的"霧化祛斑抽色原理"技術治療，嚴格按照甲方設計方案定期到甲方處接受治療和護理，並嚴格使用甲方指定搭配的修復、保養產品。

四、為保證治療效果，乙方需在治療前須自行或由甲方拍多張面部照片；治療後拍面部照片，以示對照。前述約定是乙方的必須義務；若乙方反對，則另情協商。乙方將照片交由甲方建檔保存。甲方及甲方所屬的加盟連鎖機構有權免費使用乙方的祛斑前後對比照片進行產品效果宣傳、學術交流、業務推廣和在電視、報紙、宣傳單、電腦網頁及室內外牆體等媒體上作廣告宣傳。甲方在使用時需要通知乙方，乙方同意後不得視為肖像侵權，不得向甲方索要肖像權使用費。乙方不得以任何理由和藉口向甲方索要本人照片及底片。

五、經過甲方專業技術導師辯認，雙方確定乙方皮膚色斑若屬於真皮斑，色素沉着，鉛汞毒素、黃褐斑、祛斑、反彈斑、幾類問題，雙方據此共同商定祛除方案，非因該問題引起的操作，由雙方另行協商確定費用。

六、雙方一致同意由甲方操作後，乙方治療到保養的整個過程由甲方確定是否恢復正常，由治療保養前後面部對比照片或者檢測儀器來確定，若無變化，無效由甲方全額退還乙方治療費用。

七、甲方承諾：____年內，乙方在嚴格按照以下操作注意事項及本合同約定履行的情況下，若有斑點出現或者復發由甲方免費治療、不得收取乙方任何費用（中度或重度真皮斑，色素沉着，鉛汞毒素此三類問題及人體面部上庭中心點到

中庭範圍不在反彈復發之列）。乙方須知反彈和無效的定義：如（原有是祛斑後續長出黃褐斑這不屬於反彈範圍），若皮膚出現面部皮膚問題由甲方免費給乙方治療及建議，乙方只需承擔修復、保養費用。（面部色素，斑點，毒素，痘印，色素殘留）

乙方應履行注意事項：

1：治療期間，嚴禁食用辛辣、刺激性、海鮮、色素食品、嚴禁暴曬、嚴禁使用任何化粧品包括洗面奶。

2：治療期間，面部出現黑黃、緊繃、刺痛、瘙癢、長痘、掉皮、乾裂、輕微紅腫、起水泡均屬正常現象，乙方不得以中途自我中斷治療或因治療期間的效果來作為無效退款和無理取鬧的理由，如若這樣甲方有權中斷治療，不退還任何費用。乙方不得以此作為無效退款的理由

3：乙方應主動如實告知甲方治療或修復保養期間的面部情況及自我感受，甲方亦有義務主動聯繫乙方跟進治療或修復保養期間的問題（乙方皮膚恢復正常後，若出現問題由乙方及時告知甲方，甲方需及時處理）。

4：乙方在皮膚的後期護理中需嚴格按照甲方指定搭配修復、保養護理皮膚產品；若因擅自使用劣質或更改其他產品造成的一切皮膚問題由乙方獨自承擔。5：乙方在合同期限結束後終身有權要求甲方無償給予皮膚診斷與養護建議（在甲方力所能及情況下）。

6：乙方在後期護理中若嚴格按照甲方指定搭配修復、保養護理皮膚產品時出現其他色素，斑點，毒素，乙方有權要求甲方免費治療。

7：乙方需知反彈復發定義：原有斑點，痘及痘印，毛孔，膚色回到從前，人體面部上庭中心點上面部分及下庭出現更多斑點，皮膚黑黃。（真皮斑，色素沉着，鉛汞毒素此三類問題及人體面部上庭中心點到中庭範圍不在反彈復發之列，不得為無效或反彈復發）。

8：甲方擁有最終解釋權，合同雙方各執一份，簽訂即產生法律效應。

備註：愛美女性須知，女性生理機能變化較大，建議多注意自己的生活規律，補水防曬是關鍵、多吃一些維生素E、西紅柿、橄欖油能有效幫助抑制黑色素、黃褐斑女性需多注意內在調理。

甲方技術操作：乙 方：

電 話：電 話：

年月日

治療協議書10

醫療糾紛調解協議書

醫療機構名稱：

醫療機構法定代理人：

調解機構：

患者的姓名 年齡 性別 籍貫 住址 職業 協議地點：

患者 於 年 月 日因 在醫方處住院（門診） 科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均願通過協商解決該醫療行為爭議；本着當事雙方自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由醫患雙方共同遵照執行。

第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償： （￥ 元 ）

第三條：醫方同意於本協議生效後 日內向患方一次性支付本協議第二條規定的款項。

第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項後，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條： 本協議一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協議自雙方代表人簽字後，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

調解機構（代表人署名）：

醫方代表人簽字：

醫方法定代表人（簽章）：

患方簽字：

簽註日期： 年 月 日