自願辭職申請書

我們眼下的社會，我們都會用到申請書，申請書不同於其他書信，是一種專用書信。你還在爲寫申請書而苦惱嗎？以下是小編收集整理的自願辭職申請書，希望對大家有所幫助。

自願辭職申請書1

尊敬的學院記者站：

我是院記者站外聯部的考覈成員文耀榮，能夠如願進入記者站是各位師兄師姐對我的信任和肯定，我本應該盡我所能爲記者站甚至是爲廣大學生獻出自己的一份綿薄之力。然而確實有種種緣由使我心有餘而力不足，所以我在此申請退出院記者站，深切期望您們的批准。首先我在其他社團上有所擔當，院記者站也是我的職責所在，魚與熊掌都是我的最愛，我該如何抉擇啊!畢竟我不是一個棟樑之才，我沒有太多的精力與時間同時去盡好兩邊的責任，且過多的責任不但不能讓我好好的成長反而會把我壓垮，所以我必須在兩者之中選擇其一，這是我申請退出的第一個緣由。

第二個緣由，也是我申請退出的最大原因。那就是因爲個人的課程較多，再加上我的成績不甚理想，所以我希望自己能把更多的時間投入到學習上去。或許沒有結果，但我希望自己在學習上能盡一份力時就盡上一份力。而且在院記者站裏，更多的是能力與責任，坐其位而不忠其事，倒不如給別人一個鍛鍊的空間。爲自己的理想奮鬥，不能避免的是要學會放棄一些東西，哪怕是自己十分喜歡的東西。我要學習，需要時間和精力，所以我不得不放棄我喜歡的院記者站。

爲自己私心而退出，心中實有萬分不捨。然有情者，不謂疏遠，我自豪曾是擁有。願院記者站團結奮進，更上一層樓!

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　日期：20xx年X月X日

自願辭職申請書2

尊敬的領導：

非常感謝各位領導給予了我在貴公司（X公司也可以）工作的機會，以及在這近一年裏對我無私的指導與幫助！

經過慎重考慮之後，特此提出申請：我自願申請辭去目前在公司擔任的職位，敬請領導批准。

在貴公司近一年的時間裏，我有幸得到領導及同事們的傾心指導及熱情幫助，學到了許多寶貴的實踐技能和爲人處事的道理。在職期間所積累的工作經驗與人生閱歷將對我終生受用。

雖然我的觀念是：人要不斷的發展、進步、完善。我也一直在努力改變，變得適應環境，以便更好地發揮自己的能力。但是我覺得自己一直沒什麼突破性發展，再加上目前薪資收入和自己的期望值有較大的差距，所以決定變換環境，重新找一個工作平臺來磨礪自己。希望能與X月X日正式離職。這個時間也許比較緊，但還是希望公司能體恤我的個人實際情況，我將感激不盡！無論我在哪裏，我都會爲X做力所能及的事情，因爲我爲我曾經是X人而驕傲過。

請領導批准我的申請，並請協助辦理相關離職手續，在正式離開之前我將認真繼續做好目前的工作，並做好相關的工作交接。

最後，希望公司的業績一如既往一路飆升！主管及各位同仁工作順利！

此致

敬禮

　　XXX

　　20xx年XX月XX日

自願辭職申請書3

尊敬的領導：

我很遺憾自己在這個時候向工廠提出辭職。

來到工廠差不多三個月了，正是在這裏，我完成了從一個學生到一個社會人的轉變，工廠給予了我良好的鍛鍊機會，學習了一些新的東西來充實自己，並增加了自己許多知識和實踐經驗。

我對於工廠三個月來的照顧表示真心的感謝!是經理您給了我一次難得的學習機會，讓我在踏進社會後第一次有了歸屬的感覺。一直以來對我的栽培與信任，我在這隻能說，我令您失望了!離開工廠的這一刻，我衷心向您說聲謝謝!

前一週，在朋友的介紹下，我有幸到一家出版工廠應聘，很順利的得到面試者的好感，將有機會從事編輯這一工作。由此我開始了思索，認真的思考。

幾天來我的內心一直十分糾結十分煎熬，不知何去何從，一方面很捨不得經理您對我的培養和教導，現在的工作各方面都很不錯，與工廠一起發展下去，我也將有穩定的將來;另一方面出版工廠的工作又與我的大學專業相關，也是與我一直以來的愛好和興趣相關的方面，但是與此同時我也很害怕去了新的工廠工作環境和發展並不如我想象中的美好，很可能會遭受打擊，並且再也不會遇到像經理您這樣和善的領導。

但是經過幾天來的認真思考，全面考慮，我始終覺得我還年輕，應該勇於挑戰，多給自己一些機會去經歷不同的環境，只有在不斷打拼中去尋找屬於自己的定位，纔是我人生接下來應該走的路。不論以後的成功與否，我都將不後悔自己的選擇。

離開工廠，離開曾經一起共事的同事，很捨不得，捨不得經理的和善與信任，捨不得同事之間的那片真誠和友善。也祝願工廠在日後的發展中更上一層樓，事業蒸蒸日上!

綜上所述，因個人原因，我懷着萬分抱歉和十分忐忑的心情向工廠提出辭呈，我將在_月XX日正式離職，在此之前將盡量做好各項工作的交接，由此給工廠帶來的不便望經理您能多多體諒，希望您給予批准，謝謝。

此致

敬禮!

申請人：XX

申請日期：XX年XX月XX日

自願辭職申請書4

尊敬的各位領導：

你們好！

首先感謝公司領導對我的信任，讓我進入河南通博工作。九個月來，我從沒想過會以這種方式來做自己的總結。我很遺憾自己在這個時候向公司正式提出辭職。寫下這篇辭職申請書，就意味着離開公司。對於離開，我有太多太多的捨不得，但爲了讓公司在信陽地區有更好的發展，我希望能另請他人，來接替我所負責的項目。其中原因有以下幾點：

一、本職工作沒有做完美。自20xx年XX日我進入公司以來，一直負責XXX醫院的核磁共振項目管理，在長達近九個月的工作中，我沒有將病號量提到公司所要求的標準。今年十月份，是收入最好的一個月，但病號量僅爲一百七十例，這與公司的期望相差甚遠。據此推算，本臺磁共振成本回收需要幾十年。我沒有把工作做到盡善盡美，在此我深表歉意。

二、與老家相距太遠。信陽地處河南省最南部，我家地處河南省最北部，相距超過一千里地，回趟家非常不容易。家中難免有事，況且父母年老體衰，更需兒女照顧。希望各位領導體諒。

三、完成父母及個人心願。父母從小就希望自己能投身軍營，報效祖國。父親年少時由於家庭關係複雜，未能入伍，甚是遺憾。現在又由於國家頒佈新的徵兵政策，鼓勵高校應屆畢業生應徵入伍服義務兵役。作爲中國公民，我有義務去服兵役，且各方面均符合要求。應國家號召，我準備爲建設祖國國防事業貢獻自己的青春年華。

以上三點是我離開公司的主要原因。弗羅斯特的一首小詩《未選擇的路》裏曾寫道：“黃色的樹林裏分出兩條路，可是我不能同時去涉足，我在那路口久久佇立，我向着一條路極目望去，直到它消失在叢林深處。 ……也許在多年後的某個地方，我將輕聲嘆息將往事回顧，一片樹林裏分出兩條路XX而我選擇了人跡最少的`一條，從此決定了我一生的路。”前方的路會是什麼樣子，誰也說不清楚。但即便失敗了，我也並不害怕，因爲我還年輕，還有機會。

最後，感謝公司九個月來對我的培養，感謝各位領導（公司陳總、樑總、張總、部門經理高經理、張經理）對我的諄諄教導，感謝各位同事生活中的各種幫助，讓我從一個初出茅廬的毛頭小子成長爲一個有思想，有見識，有膽量的社會青年。

祝XXX公司的道路越走越遠，越走越寬，越走越高！祝各位領導、同事工作順利，身體健康！

　　XXX

　　20xx年XX月XX日

自願辭職申請書5

××××××××××××：

我叫________，身份證號：________________________，於_______年_______月_______日與貴公司簽訂編號爲______________的勞動合同，工作崗位爲_____________,由於__________________原因，不能繼續履行此合同，現請求辭去崗位工作，終止本人與公司簽訂的勞動合同，解除勞動關係，自願放棄勞動合同中約定的所有權益。

自即日起，本人在社會活動中的一切行爲，與公司沒有任何關係，概由自己負責。

特此申請。

　　申請人： （簽章）

　　年 月 日

自願辭職申請書6

尊敬的領導：

您好！

時間過的真快，非常感謝你們給我在——的工作機會。以及這兩年給我的幫助和關懷！但由於個人原因在這裏提出辭呈！

在這兩年裏——給我很多機遇和挑戰。讓我在工作崗位上不斷提升，在這裏真的學到很多，記得剛開始在上講臺的我，拿者粉筆就會發抖，面對二三十個小朋友還會語無倫次，而現在我可以拿着話筒對着四五百小朋友和六七被個家長也可以暢談自由，原來管理一個班都還會膽怯，現在可以帶領一個級，在這裏你們帶領我們學習《弟子規》，在我們學習的過程中，教會我們做人的道理和義務，可能我們剛開始回懞懞懂懂，相信有一天會明白。很多次的外出培訓，在我的教育路上也增添的很多知識，這一切的一切，我都會記得是你們給的，由衷感謝！

提前三個月上交辭呈，這樣你有時間去找合適的人來填補我的空缺，同時我也會盡量協助新人的工作交接。再此也希望梅姨不要給自己那麼大的壓力，要讓自己帶自由和快樂的生活，多給老師引路，道路是她們自己走出來的。希望蓓蕾越來越好！

此致

敬禮！

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

自願辭職申請書7

尊敬的X主任：

您好！

工作近四年來，發現自己在工作、生活中，所學知識還有很多欠缺，已經不能適應社會發展的需要，因此渴望回到校園，繼續深造。經過慎重考慮之後，特此提出申請：我自願申請辭去在XX的一切職務，敬請批准。

在四年的時間裏，我有幸得到了單位歷屆領導及同事們的傾心指導及熱情幫助。工作上，我學到了許多寶貴的科研經驗和實踐技能，對科研工作有了大致的瞭解。生活上，得到各級領導與同事們的關照與幫助；思想上，得到領導與同事們的指導與幫助，有了更成熟與深刻的人生觀。

這近四年多的工作經驗將是我今後學習工作中的第一筆寶貴的財富。

在這裏，特別感謝X主任、X主任、X主任在過去的工作、生活中給予的大力扶持與幫助。尤其感謝X主任在公司近二年來的關照、指導以及對我的信任和在人生道路上對我的指引。感謝所有給予過我幫助的同事們。

望領導批准我的申請，並請協助辦理相關離職手續，在正式離開之前我將認真繼續做好目前的每一項工作。

祝您身體健康，事業順心。並祝XX事業蓬勃發展。

此致

敬禮！

　　XXX

　　20xx年XX月XX日

自願辭職申請書8

尊敬的領導：

您們好!我很遺憾自己在這個時候向公司提出辭職。

我來到x已經近兩年了，說到走很捨不得，但是離開公司是我必須的選擇。我並不同於大多數的x同事，我離開家鄉，離開我安逸的生活選擇來到這裏，就選擇了無法平凡。對於我目前的發展狀況，個人並不滿意，但是我知道我們這個行業的辛苦，也知道公司的不易，但我還有一段不同的路要走，不能陪着x了。謝謝公司對我的培養，我自認爲也沒有給公司抹黑，我希望用自己辛勤的勞動換來的是公司美好的未來。

謝謝x，是她第一眼看中了我，讓我有機會爲x奉獻出我人生寶貴的兩年，我沒有忘記對她的承諾。謝謝周總和楊總，也包括郭經理，我知道你們都很看好我，也一直想要培養我，我努力了，只是抱歉沒能讓你們看到果實。謝謝x經理，也許你的性格並不曾讓你在高層面前贏得太多榮耀，但我將對你的關心與照顧沒齒難忘，在你見證我業務成熟的這兩年中，我也看到了你的不斷進步，現在的你，是我眼中最棒的部門經理。也謝謝所有部門的同事，也包括x、x、x等，沒有你們，我將孤立無援，我工作的成熟離不開你們的幫助與支持。

天下沒有不散的宴席，在此，我不想過多的煽情，我爲我曾經是x的一員而自豪，也希望領導們尊重我的選擇，爲我祝福吧。

此致

敬禮!

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

自願辭職申請書9

　　申請人：王強

20xx年x9月30日

自願辭職申請書10

尊敬的總經理：

我很遺憾自己在這個時候向公司正式遞交辭職報告。

首先，我要感謝_公司幾年來對我的培養，各位領導和同事給我的幫助，讓我在一個平臺做出了一點小小的成績。

從20_年_月進入公司，轉眼間已經工作七年有餘。在技術科工作，在這裏我能開心的工作，開心的學習，有過歡笑，有過收穫，儘管有時候研發技術很枯燥，也很單調，但這一切都因有大家而堅持下來。

然而在最近的一年工作中一直找不到狀態，使自己彷徨，於是我開始認真思考，思考的結果連自己都感到驚訝――或許自己並不適合在公司繼續工作，我可能進入了職場中所謂的疲怠期.我必須改變這種狀態。

本來我想在培養我的公司裏工作終老，但是生活是殘酷的，巨大的生活壓力迫使我擡不起頭來，從大學畢業時懷着對美好未來的嚮往，到對夢想的破滅，使我回到現實，我要改變現在安逸的生活狀態，爲實現自己的理想而奮鬥。

工作上沒有了激情，人生數年，彈指一揮間，不能讓自己在沒有激情的工作中浪費自己的青春年華，長痛不如短痛，或許這對公司對我都是一種解脫吧。

如果我的辭職對爲公司造成的不便，我深感抱歉。但同時也希望公司能體恤我的個人實際，對我的辭職申請予以考慮並批准。

請接受我的辭職請求。

此致

敬禮!

　　申請人：

　　20_年_月_日

自願辭職申請書11

尊敬的各位領導：

你們好!

首先無可非議的要鄭重感謝貴公司賦予我近兩年的工作機會。

由於個人職業規劃和一些現實因素，經過慎重考慮之後，特此提出離職申請，敬請批准。

來到本公司也快兩年了，正是這裏我開始踏上了社會，完成了自己從一個學生到社會人的轉變，有過歡笑收穫，也有過辛酸和痛苦，公司平等的人際關係和開明的工作作風，讓我感覺找到了一種依靠的感覺，工作了一年多，給我自己的感覺就是沒有什麼起色，由此我對於我最近在工作上的一些態度心理進行回想，最後我連自己想幹什麼，愛好做什麼也不是很清晰，一連串的問號讓我沮喪，也讓我萌發了辭職的念頭，並且讓我的確了這個念頭，興許有從新再跑到社會遭遇挫折，在不斷打拼中去找屬於自己職業定位纔是我人生的下一步選擇。

在這一年多的時間裏，我有幸得到了各位領導及同事們的傾心指導及熱情的幫助，尤其感謝工段長對我的信任，支持和幫助，感謝所有賦予幫助過我的同事們，忠心的祝願貴公司蒸蒸日上，各位領導同事，工作愉快，身體健康。

此致

敬禮！

　　申請人：xx

20xx年x9月30日

自願辭職申請書12

尊敬的園長：

您好！

我是———班的幼教老師———。近期的天氣正好，正是帶着幼兒們進行活動的好日子。但是，很可惜，我可能無法繼續和大家一起玩耍了。今天，我在此特向您遞交這這份辭職申請，希望能辭去在———幼兒園的教師工作，還望您能批准。

我很清楚，這件事真的很突然，但我也非常清楚，這是必然的！作爲一名幼兒教師，其實我非常喜歡班上的這些孩子，也非常的喜歡———幼兒園這個溫暖的大家庭！在這樣一個美好的環境下，我每天都過的非常快樂，也非常的充實。

作爲一名幼教老師，在教育幼兒們學習和成長的同時我也在大家的幫助下積極的成長。無論是身邊的——老師，還是園長您，甚至連班上的這羣孩子們，都教會了我不少的東西。作爲一名新人老師，我在—月—日，才第一次踏上了工作的崗位，也正是———幼兒園給了我這樣的機會，讓我能成爲一名真正的幼兒教師！

但是，近期來，因爲我自己家庭方面的問題，無論是上班還是回去都非常的麻煩。這不僅給我的工作帶來了麻煩，也會給幼兒園帶來很多的問題。您也知道，我們作爲幼教老師，每天早上很早就要來做好準備，並且要接學生入園，還有每天的早操工作。這無一不要求着沃恩能早些到校！這是作爲幼教老師所不能避免的事情！

但在今後，我卻很難做到，如果我就這樣繼續工作下去，無論是對學生，對他們的家庭，甚至是對其他老師都是非常不好的影響！作爲一名幼教，最大的要點就是責任心！我認真的思考了很久，我認爲既然無法做到，可能我還是結束這段工作比較好！

當然，這對我而言也是非常捨不得的，作爲一名幼師，這是我的理想，也是我最喜歡的生活。如今卻要讓我離開自己的想要的生活，我也同樣下定了很大的決心。

但我相信，如今的退步，是爲了能帶來更加美好的未來！這無論是對我，對幼兒園，還是對大家，都是非常重要的選擇。

如今，我很快就要離開了，但我會好好的珍惜在———幼兒園最後的——天。同樣，我也會認真負責的做好交接工作，還望您能諒解我的情況，儘早準備好接替老師。

很遺憾我不能繼續帶着———班的小朋友們繼續成長了。但我會一直祝願在———幼兒園的'小朋友們開開心心學習，健健康康長大，祝願———幼兒園越辦越好！

此致

敬禮！

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

自願辭職申請書13

尊敬的公司領導：

您們好！首先祝公司在新的一年中蓬勃發展，取得更加優異的成績；祝願公司上下所有領導和員工身體健康，萬事如意！我爲能在XX工作過感到無比的榮幸和自豪，我會懷念在這裏的每時每刻，感謝公司給了我這麼一個機會。在公司這一年多裏，公司領導和周圍同事給了我無比的照顧和關懷，讓我深切的感受到了公司倡導的人情化管理給我們帶來的親切和溫馨。我深信，公司將沿着通往勝利彼岸的高速軌道飛速前進，將一如既往的在XX域領航！

我是X年初帶着滿身激情來到北京的，原打算在我們偉大的首都能有一番作爲，現在看來這些遠大抱負都將離我遠去了。也許我是一個弱者，不能去面對困難與挫折，沒能很好的預料到即將到來的暴風雨，以至於現在讓我措手不及，不敢面對，面對重重壓力，我只能選擇逃避。畢竟我不單單是我，我還有我的家庭，有我的父母和妻子，我不能太過於自私，不能爲了自己的事業而忽略了他們的感受。一切的理想和抱負都是過眼雲煙，在這繁忙的首都我終將迷失方向。回家過着一份安靜平和與世無爭的生活也許是我最好的選擇。在家裏我能照顧我年邁的雙親，能和妻子相濡以沫恩恩愛愛，能很好的養育我的孩子們，但是在北京這一切都無法做到，面對瘋漲的房價，高額的房租，攀升的物價，想在北京安個家永遠只是那些被上帝寵壞了的人所能實現的，而我只能癡心妄想。我不想眼睜睜的看着自己的雙親老去，而自己不能很好的盡到做兒子的職責，不想忍受等我有所成時子欲養而父不在的那種痛苦；我不想看着妻子和我在北京居無定所，瓢潑不定的一天天老去，這會讓我一輩子永遠愧對我的妻子；我不想讓我的孩子在剛出生時就不知道他的爸爸在哪，不想讓他成爲時下最爲關注的留守兒童，如果不能盡到一個父親的責任，我會永遠對不住我的孩子……所有這一切讓我不得不重新考慮自己的人生，我想我最好的選擇就是回家，雖然那會讓我留下終生的遺憾，但是我想做一個好兒子，好丈夫，好爸爸比什麼都更重要，況且回家我照樣可以有自己的一番事業，是金子到哪都會閃光。

這段時間，我會把自己負責的XX項目那塊很好的完成，會把自己的活交接完畢。如果我的離去給公司帶來了好多不便，我表示萬分的歉意，希望公司領導考慮考慮我的實際情況給予理解。我真誠的懇請公司領導批准我的辭職申請，在這裏我表示衷心的感謝，同時祝願公司不斷壯大發展！

此致

敬禮！

申請人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

自願辭職申請書14

尊敬的領導：

你好！我已決定於20xx年4月15日正式離職，所以特提前半月向您提交這份辭職申請。還請留意一下簡歷中是否有適合接替我工作的人選，感謝你這幾年對我的照顧和幫助，非常感謝！

最近在整理自己的簡歷，突然發覺這幾年我在公司做的工種實在太多了，細數一下，有不下十種，先是X年3月從前臺開始做起，然後是人事，行政，市場開拓，婚慶，護膚品牌信息收集，再到後來的外貿。還有兼職文案，校對，送貨，以及各種各樣的手工。而且大多數時候我同時在做好幾件事情，雖然我從來沒有抱怨過我的工作太多但是這並不表示我的工作量小。而且我所有的工作都有做完的那天，或者是被人接手的那一天，這也就意味着一個新的工作即將來臨。有時候就覺得自己是個高級打雜工，真的太雜了，雜到我現在已經搞不清楚我自己能幹什麼，想幹什麼，我現在對自己的職業定位和前程也是一片迷茫。所以，我現在想休息一下，爲自己的將來好好打算一下，重新規劃自己的職業和人生。

記得年前已經跟你談過一次，談過我的想法，所以想必我的辭職對你來說應該不會太意外。我是公司剛起步不久就過來幫你創業了，到現在爲止已經做了快3年多了，看着公司一天天成長壯大，慢慢的走上正軌我心裏也是蠻高興的。老實說離開公司多少還是有些不捨。我知道你的想法點子也很多，以前每一次你有新想法我都很支持你，都會全心全意按着你的想法去做事。公司出現了什麼問題，我都會盡我最大的努力去幫你處理好。因爲我很重承諾，我答應的事情一定會做到。現在公司已經走上正軌而且新鮮血液不斷供給，我想我可以激流勇退了，也請你給我一次機會，一次讓我實現自己想法的機會。

望領導早日批准我的申請書，在此非常感謝！

此致

敬禮！

　　申請人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

自願辭職申請書15

尊敬的領導：

您好！

我是xx幼兒園裏中班的一名班主任老師，我叫_。我這樣介紹自己，我都感覺到很見外，但是爲了體現我對辭職這件事情的重視，我還是要正式的做一個開場。雖然我們之間已經有八年的相處和友情了。而在面對這一段我們擁有八年之久的友情，我都不好意思向你提出這個辭職報告的申請。但是無論如何，我都還是要跟你提出來，我知道你會很傷心，也會有很多的不捨，可是我又何嘗不是呢。

我大學一畢業就來到了我們這家_幼兒園，當時幼兒園纔剛剛建立沒有多久，員裏的老師也不多，就只有兩個，加上我這個實習生也頂多算是三個。當時爲了招生，爲了把學校品牌做起來，我們吃了很多的苦，付出了很多的努力。中途，也有很多的老師因爲條件的艱辛和工作的辛苦都沒能堅持下來，而堅持陪你走到最後的，現在也就只剩下我一個人了。那段時期，我也不知道爲什麼這麼艱苦的條件，我也還是堅持了下來，還是依舊選擇留在_幼兒園裏繼續跟着你工作。你雖然比我沒有大多少歲，但是你從很小的時候就出來打拼事業了，面對生活中的困難和險阻，也總是有很多的勇氣和信念去抵抗去拼搏。所以這也就是我一直崇拜着你和跟隨你的原因吧。這八年裏，我們_幼兒園在我們的不斷努力和你的帶領下，發展的越來越好，學校擴展的面積也越來越大，當然，我也得到自己應該有的薪資，並且還在你身上學習到了很多的東西。這些對於我來說，都是一種榮幸和幸運。因爲我很幸運我能在一畢業的時候，就遇到了一個如此優秀的領導人，帶給了我成長，帶給我了進步，帶給了一個這麼難忘的八年。

而現在，我因爲要搬家去到_城市的原因，又不得不跟你提出這個辭職的事情。你也知道家庭對於我來說很重要，我不可能一個人繼續留在_城市裏生活，因爲我還有對家庭的牽掛，對孩子和父母的想念。所以面對再多的不捨，我也只能狠下心來跟你提出這份辭職報告。希望你能理解我，也希望你能夠繼續把_幼兒園堅持創辦下去，雖然我離開了，但是我還是會時常回來看望你，看望我們_幼兒園裏一羣天真活潑的小可愛。最後祝你，能夠事事順利，事事如意。

此致

敬禮！

　　申請人：

　　__年__月__日