一、我完全瞭解自己的健康狀況良好，沒有任何身體不適或疾病自願參加騎遊活動責任書 (包括先天性心臟病、風溼性心臟病、高血壓、腦血管疾病、心肌炎、其他心臟病、冠狀動脈病、嚴重心律不齊、血糖過高或過低及其它不適合騎行運動的疾病)。因此我鄭重宣告，可以正常參加2015.06.20號本店舉行的趣味騎行比賽。
二、我充分了解本次活動期間的騎行或比賽有潛在的危險，以及可能由此而導致的受傷或事故，我會竭盡所能，以對自己安全負責任的態度參賽。
三、我本人願意遵守本次比賽活動的所有規則規定;如果本人在參賽過程中發現或注意到任何風險和潛在風險，本人將立刻終止參賽或告之比賽組委會。
四、我本人以及我的繼承人、代理人、個人代表或親屬將放棄追究所有導致傷殘、損失或死亡的.權利。
五、我同意接受主辦方在比賽期間提供的現場急救性質的醫務治療，但在醫院救治等發生的相關費用由本人負擔。
本人已認真閱讀全面理解以上內容，且對上述所有內容予以確認並承擔相應的法律責任，本人簽署此責任書純屬自願。
代表隊： 參賽者簽名：
參賽者身份證號碼：
2015年 月 日
